La rééducation manuelle (massage, mobilisation, techniques manuelles de renforcement, etc...) est essentielle dans la prise en charge des patients traumatisés de la main, du poignet et de l'épaule. Elle est associée à des techniques de physiothérapie dont vous trouverez quelques exemples ici, qui complètent la séance de rééducation.
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Notre centre est désormais équipé d'un échographe, qui nous permet d'évaluer le plus objectivement possible les progrès réalisés, d'adapter nos techniques de rééducation et d'offrir la possibilité à nos patients de visualiser les éléments anatomiques responsables de leurs déficits (adhérences, inflammation etc...).
Introduction :
L’échographie est une technique d’imagerie employant des ultrasons.
Historiquement, l’utilisation des ultrasons permettait la détection des sous-marins lors de la première guerre mondiale. C’est en 1951, que les britanniques J.J. Wild (médecin) et J. Reid ( électronicien), présentèrent l’échographe à la communauté médicale.
L’échographie en kinésithérapie est utilisée depuis 30 ans dans les pays anglo-saxons. Son utilisation a débuté en 1980 suite aux travaux du Dr Archie Young à l’université d’Oxford aux Etats-Unis.
L’intérêt de cet article est de montrer ce que l’échographie peut apporter au rééducateur de la main.
Le regard des grandes instances sur l’échographie :
L’ordre :
L’ordre des masseurs kinésithérapeutes présente un avis favorable à l’utilisation de l’échographie à visée diagnostique.
« Le kinésithérapeute est habilité à pratiquer l’échographie dans le cadre de l’élaboration de son diagnostic kinésithérapique et de la mise en oeuvre des traitements… cette technique permet au kinésithérapeute d’orienter ses choix thérapeutiques »
Les tutelles :
Les techniques utilisées par les kinésithérapeutes et leur efficacité est validée par les tutelles. L’evidence based medecine encourage l’utilisation consciencieuse et judicieuse des meilleures données (preuves) actuelles de la recherche clinique dans la prise en charge personnalisée de chaque patient.
L’échographie présente trois grands intérêts pour le rééducateur :
1) Elaboration du BDK et moyen de suivi : L’exploration échograpique de la zone à traiter permet une évaluation précise de l’état initial, et permet ainsi d’établir un protocole de rééducation adapté. Cette technique d’imagerie peut également être employée à différents stades de la rééducation afin de vérifier l’évolution du patient, donc de juger de l’efficacité du traitement adopté et ainsi l’orienter de façon la plus précise possible.
Quelques exemples :
CAS A Evaluation et mise en place du traitement :
A) Diagnostic : Ténosynovite D3 datant du 19/03
Dans ce cas précis la dominante rééducative sera un travail de drainage afin d’éliminer la zone liquidienne.
Le 20/04 une échographie de contrôle est réalisée. Le formation liquidienne a disparu, toutefois une zone fibreuse (hyperéchogène) est visible, la dominante rééducative change en conséquence. Le rééducateur réalisera alors un travail défibrosant et de coulisse tendineuse.
➔ L’examen échographique a, en définitive, permis une adaptation précise et rapide du protocole.
CAS B et CAS C Interrogation sur l’efficacité du traitement :
B) L’utilisation de l’échographe en mode Doppler permet d’objectiver la présence ou non d’une inflammation et donc d’en suivre l’évolution. Les deux images ci dessous mettent en comparaison l’état inflammatoire du fléchisseur radial du carpe avant la séance de rééducation et après la séance. On constate une diminution significative de la zone inflammatoire après drainage et cryothéapie. L’imagerie permet dans ce cas de conforter le rééducateur dans ses choix, le traitement peut alors être poursuivi avec la certitude qu’il est efficace.
C) Dans le cas suivant, le doppler met en image l’évolution favorable d’une épicondylalgie dont la zone inflammatoire a diminué entre les deux examens.
2) Aspect didactique : L’échographie permet de mettre en image des gênes que ressentent les patients. L’explication orale présente des limites que l’image permet de surpasser. Le patient (et le rééducateur !) comprend mieux sa pathologie, ce qui le fait souffrir et ainsi les exercices qu’il réalise lors d’une séance de rééducation.
Quelques exemples :
CAS D : Cette patiente présente un pouce à ressaut et ne souhaite pas d’opération en pensant que la pathologie va disparaître grâce au traitement kinésithérapique. L’imagerie permettra de mesurer l’ampleur de l’épaississement de son tendon et donc de l’orienter vers l’intervention chirurgicale plus rapidement.
CAS E : Ce patient présente une suture de fléchisseurs en zone 2. Nous sommes à 2 mois de l’intervention chirurgicale, et le mouvement actif n’est pas satisfaisant, or, le patient ne sent pas que son tendon est coincé. L’exploration échographique dynamique (en demandant au patient de réaliser de légères flexions sous la sonde) permet de visualiser le blocage du tendon par les adhérences.
3) La recherche : La spécialité du kinésithérapeute est le mouvement. Un moyen d’exploration dynamique représente donc l’outil d’investigation parfaitement adapté à cette profession. Le rééducateur peut chercher ET OBSERVER de nombreuses composantes dynamiques. L’échographie est certainement, aujourd’hui le moyen le plus adapté pour étudier les mouvements.
Par exemple ici, nous pouvons observer le mouvement de la tête radiale lors de la contraction isométrique du supinateur. L’échographie permet la réalisation d’investigations sur la biomécanique et la dynamique corporelle.
Avantages / Inconvénients de l’échographie :
Avantages :
L’échographie est une technique non irradiante et non invasive
Ne présente ni risque, ni contre indication
la réalisation de l’examen n’est pas couteuse (le cout est représenté par l’achat de l’appareil)
Technique d’imagerie en temps réel et dynamique qui représente un intérêt majeur pour des spécialistes du mouvement.
Plus précis et plus sensible que la radiographie, elle constitue l’examen par excellence pour l’exploration des tendons et la détection des ténosynovites.
Inconvénients :
Opérateur dépendant. En effet, l’efficacité de l’examen échographique dépend du professionnel qui le réalise et de sa capacité à l’interpréter. Les plans de coupe choisis, la position de la sonde, celle du patient, les réglages et la lecture des signes échographiques étant des facteurs influant de manière importante sur la qualité de l’image.
La radiologie reste une spécialité à part entière et le diagnostic kinésithérapique établit grâce à l’échographe ne peut en aucun cas remplacer l’examen médical fait par un radiologue.
Le rééducateur devra par conséquent rester prudent sur les affirmations faites face aux patients, car le diagnostic établit par le corps médical fait foi et doit rester cohérent avec le bilan kinésithérapique.
L’exploration échographique de la main nécessite des sondes performantes et par conséquent un matériel onéreux.
Relations avec les médicaux
L’accès à l’échographie pour les kinésithérapeutes fait aujourd’hui débat. L’utilisation de ces appareils était effectivement jusqu’alors réservée à des médecins spécialisés en imagerie.
L’usage que le rééducateur en fait devra donc être parfaitement défini. En effet, la frontière entre bilan médical et bilan kinésithérapique est mince mais identifiable si l’usage qu’en fait le kinésithérapeute reste en accord avec les objectifs kinésithérapiques, à savoir : identifier les déficiences et les structures impliquées dans l’altération du mouvement.
Il en découle un choix plus précis du protocole de rééducation pour une pathologie diagnostiquée par un médecin. La notion de travail d’équipe sera alors primordiale et le dialogue entre kinésithérapeute, chirurgien et radiologue très important tout en sachant quel est le rôle de chacun et quel est l’objectif commun.
Perspectives :
Le coût d’un échographe reste conséquent, pouvons nous imaginer une adaptation des fabricants aux moyens des kinésithérapeutes ?
Nous avons vus précédemment qu’un des défauts de l’échographie était constitué par le fait que cette technique était opérateur dépendante, et que son utilisation requiert des connaissances particulières. Il serait intéressant que les kinésithérapeutes souhaitant s’équiper puissent bénéficier d’une formation assurée par des formateurs reconnus eux mêmes titulaires d’un diplôme validant… La formation de base représentera un des enjeux majeurs qui permettra d’en faire une démarche précise basée sur des preuves.
Hugo FAUVELLE et Grégory MESPLIÉ
Bibliographie
Sans, N. Lapègue, F. - Échographie musculo-squelettique, Masson, 2009
Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. 1996;312:71-2.
Péninou, G. - La recherche est-elle possible en kinésithérapie ? Ann Kinésithérapie, 1990 t.17, n1-2, pp 3-4
Mesplié, G - DIU de biomécanique, Toulouse 2015
Vous trouverez en cliquant ICI (ou sur l'image), la présentation sur ce sujet de G.Mesplié au congrès national de la SFRM (Société Française de Rééducation de la Main)
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