Institut Sud Aquitain de la Main et du Membre Supérieur

 

Les pathologies traités à l'espace main peuvent être traumatiques, rhumatiques, neurologiques ou métaboliques. Le suivi des patients s'établi le jour du traumatisme jusqu'à la réprise des activités socio-professionnelles. Cliquez sur les liens pour avoir des détails sur les pathologies que nous traitons le plus souvent.

Fractures du poignet 

A. Physiopathologie

 

 

Décrit par Castaing en 1964, le mécanisme lésionnel est lié à une compression transmise du carpe vers le cadre antébrachial. Ce mécanisme peut être associé à d’autres composantes, permettant d’expliquer les variations importantes des lésions retrouvées.

 

On retrouve cependant 2 grands types fracturaires:

 

Les traumatismes en compression - extension, entraînant un déplacement dorsal. C’est le cas de la fracture de Pouteau-Colles où l’on observe une bascule postérieure de l’extrémité inférieure du radius.

Les traumatismes en compression - flexion, plus rare, entraînant un déplacement palmaire. C’est le cas de la fracture de Goyrand-Smith où l’on observe un déplacement palmaire de l’extrémité inférieure du radius.

 

Les lésions associées sont fréquentes et liées à la composante d’inclinaison et de pronosupination lors du traumatisme :

En inclinaison radiale/supination, les lésions associées seront le plus souvent une fracture du scaphoïde ou une entorse du ligament scapho-lunaire

En inclinaison ulnaire/pronation, nous observerons plutôt des lésions du complexe triangulaire, de la styloïde ulnaire (signant une fracture de Gérard-Marchand) ou du ligament luno-triquetral.

 

Pratiquement, les fractures de patients âgés et ostéoporotiques seront le plus souvent à l’origine de fractures métaphysaires sans lésions associées alors que les fractures du sujet jeune, résultant le plus souvent de traumatismes plus violents, seront fréquemment complexes et avec lésions associées.

 

Il faut noter que ce type de fracture peut entraîner une modification de l’index radio-ulnaire avec lésion du complexe triangulaire et/ou d’un autre verrou radio-ulnaire, perturbant la dynamique et/ou la stabilité du cadre radio-ulnaire (Cf chapitre «Lésions du cadre radio-ulnaire).

Nous ne traiterons dans ce chapitre que les lésions de l’extrémité du radius n’entraînant pas ce type de complications.

 

 

 

B. Signes cliniques et paracliniques

 

 

Un bilan radiologique doit être réalisé après tout traumatisme à l’origine d’une douleur et plus encore d’une déformation du poignet 

Il est exceptionnel de trouver une radiographie normale en présence d’une fracture du radius, déplacée ou pas.

La vérification du pouls radial et de l’absence de lésion du nerf médian est systématique et peut nécessiter une réduction rapide de la fracture, voire une libération chirurgicale en urgence.

 

Dans les cas où le doute et la douleur persistent, une immobilisation est réalisée pendant 15 jours puis une nouvelle exploration clinique (palpation de la métaphyse radiale, complexe triangulaire, tabatière anatomique) et paraclinique (scintigraphie, scanner, IRM)

 

 

 

 

C. Démarche thérapeutique et traitement chirurgical

 

 

De nombreuses classifications de fractures du poignet sont proposées. Elles reposent principalement sur la position du trait de fracture, sur le sens du déplacement du fragment distal, et sur la complexité de fracture (fractures comminutives).  Ces classifications guident l’indication du traitement qu’il soit orthopédique ou chirurgical.

Le traitement orthopédique est réservé aux fractures stables et non déplacées du radius distal. Il doit obligatoirement faire appel à une immobilisation par BABP de façon à immobiliser la flexion extension, mais également la prono-supination.

A l’inverse, l'indication du traitement chirurgical est posée devant une fracture déplacée touchant la métaphyse ou la surface articulaire, instable après réduction.

Le but de l'intervention est d'obtenir une restitution anatomique de la surface articulaire et de la longueur relatives des deux os, de façon à respecter le cadre antébrachial, qui sont les garants d’une récupération fonctionnelle de qualité.

 

1°) Réduction

 

Celle-ci est toujours réalisée par manœuvre externe dans un premier temps, avec l'aide d'un amplificateur de brillance.

Ce temps permet également de réaliser des clichés en traction, afin de mieux analyser les traits de fracture.

Dans le cadre de fractures articulaires, le recours à l'arthroscopie peut être intéressant pour s'assurer de la qualité de la réduction.

Si la fracture est stable, ce temps peut être suffisant. Par exemple, les fractures déplacées de la métaphyse du radius de l'enfant sont en général stables une fois réduites et ne nécessitent pas de fixation chirurgicale complémentaire.

En règle générale chez l'adulte, les fracture sont instables une fois réduites, et on a dans la plupart des cas recours à une ostéosynthèse. 

Une exception est constituée par les fractures sur os très ostéoporotique du sujet très âgé, chez qui aucune ostéosynthèse ne présente une stabilité suffisante. Dans ces rares cas, à la réduction fait suite une immobilisation BABP, et à l'absence d'ostéosynthèse.

Si la réduction par manœuvre externe est obtenue, la fixation peut éventuellement s’effectuer à foyer fermé.

En revanche, l’absence de réduction par manœuvre externe impose une réduction et une fixation à foyer ouvert.

 

 

2°) Fixation

 

Le principe est d’obtenir une fixation stable, permettant une consolidation sans déplacement secondaire, avec idéalement une mobilisation précoce du poignet.

Il existe 3 moyens d’ostéosynthèse : les broches qui sont en général passées en  percutané, et qui ne peuvent être positionnées que dorsales ou latérales. En effet, il existe un risque majeur de lésion des éléments nobles palmaires (Artère radiale, nerf médian). 

Les plaques vissées nécessitent un abord cutané, mais présentent une meilleure stabilité que les broches, stabilité d’autant plus importante que les vis peuvent avoir une stabilité angulaire dans la plaque (vis verouillées).

Concernant ces deux moyens d’apposition, le plus logique serait de les positionner du côté du déplacement de façon à s’opposer à celui-ci : broches dorsales pour les fractures à bascule dorsale, plaque palmaire pour les fractures à bascule palmaire.

 

Cependant, on a montré la particulière fréquence des complications des plaques positionnées sur la face dorsale du radius. Il existe notamment un grand nombre de rupture des tendons extenseurs des doigts (long extenseur du pouce en particulier), qui sont très vulnérables au contact de la plaque d’ostéosynthèse. Ces complications ont fait abandonner cette technique à la plupart des équipes chirurgicales.

Un troisième moyen est la mise en place d’un fixateur externe.

Son principe est l’utilisation  du ligamentotaxis induit par la mise en distraction du poignet. Les écueils de cette technique sont le grand nombre de Syndromes douloureux complexes liés à la distraction, et l’inaccessibilité du fragment postéro médial du radius sur lequel aucun ligament ne s’insère.

Pour prévenir ces complications, il est recommandé de distracter le moins fort possible, et de mettre en place au moins une broche postéro médiale en association au fixateur externe.

 

3°) Indications

 

Les indications sont en grande partie guidées par les classifications.

L’utilisation du traitement chirurgical à ciel ouvert avec fixation interne par plaque doit être large chez les patients les plus actifs, chez qui la réduction de la fracture et sa fixation doivent être optimales.

Le recours à la fixation externe doit être mesuré compte tenu de la fréquence particulièrement élevée de l’algodystrophie.

 

 

D. Rééducation et traitement orthétique

 

 

Malgré leur fausse réputation de fractures “bénignes”, elles peuvent occasionner des troubles importants de force et de mobilité qui sont parfois à l’origine de séquelles fonctionnelles.

 

La rééducation peut faire suite à la chirurgie ou au traitement orthopédique et est susceptible d’être modifié en fonction de l’évolution cicatricielle du foyer de fracture.

Cette évolution sera contrôlée régulièrement par des clichés radiographiques.

 

 

D’un point de vu de la symptomatologie, les patients décrivent souvent des douleurs sur le versant ulnaire du poignet qui peuvent avoir plusieurs origines:

Augmentation de la pente radiale à l’origine d’un surmenage des stabilisateurs ulnaires

Lésion du complexe triangulaire

Modification de l’index radio-ulnaire avec un ulna «long» qui majore les contraintes ulno-carpienne

 

L'exercice du serrage de balle est proscrit durant toute la durée de la cicatrisation car il peut entretenir la douleur et les troubles trophiques en plus de créer des contraintes en compression sur le foyer de fracture.

 

Les conséquences de ces déséquilibres biomécaniques pour le rééducateur sont:

Renforcement prédominant des stabilisateurs ulnaires en cas d’augmentation de la pente radiale 

Renforcement prédominant du carré pronateur dans les lésions du complexe triangulaire

Travail en décoaptation ulnaire privilégié en cas d’ulna long

 

Cependant en cas de persistance des symptômes ou de risques d’arthrose, une intervention chirurgicale de correction peut être nécessaire (Wafer procedure, ostéotomie, arthroscopie du TFCC)