Les pathologies traités à l'espace main peuvent être traumatiques, rhumatiques, neurologiques ou métaboliques. Le suivi des patients s'établi le jour du traumatisme jusqu'à la réprise des activités socio-professionnelles. Cliquez sur les liens pour avoir des détails sur les pathologies que nous traitons le plus souvent.
Les entorses de la MP du pouce sont fréquentes dans la pratique sportive (ski, handball, basket, rugby...) et sont surtout le résultat de traumatismes lésionnels à dominante valgisante dans 90% des cas (atteinte du LLI).
Les traumatismes à dominante varisante touchent le LLE et ceux en hyper-extension touchent la plaque palmaire. On retrouve fréquemment des lésions combinées de plusieurs éléments.
I. Rappels anatomiques et biomécaniques
L’articulation métacarpo-phalangienne est l’articulation intermédiaire de la colonne du pouce dont le rôle principal est d’assurer la stabilité des prises pollici-digitales et cylindriques paume pleine.
Elle autorise des amplitudes en flexion de 60 à 70° en actif et jusqu’à 80° en passif et en extension de 0° que ce soit en passif ou en actif.
C’est une condylienne qui possède donc 2 degrés de liberté (Flexion/Extension et Varus/Valgus) auxquels il convient d’ajouter un troisième degré de liberté, la rotation axiale automatique indispensable aux oppositions pulpo-pulpaires pollici-digitales (avec la participation de la trapézo-métacarpienne et de l’inter-phalangienne).
Cette rotation automatique en pronation lors de la flexion est liée à l’action combinée de plusieurs éléments anatomiques:
- Capsulo-ligamentaires, car le LLU est plus court que LLR. Lors de la flexion, le LLU freine l’avancée du bord ulnaire de la première phalange avant que le LLR ne retienne le bord radial, ce qui imprime une pronation automatique de la phalange sur le métacarpien. Le même mécanisme se produit en extension, conduisant à une supination de la métacarpo-phalangienne
- Musculaires, car les muscles thénariens externes sont plus actifs en flexion que les thénariens internes et impriment un mouvement combiné de flexion - pronation - inclinaison radiale à l’articulation
- Osseux, car l’épaulement antérieur interne de la tête métacarpienne descend moins bas que l’externe, ce qui rend le déplacement interne de la phalange plus court que son déplacement externe
La stabilité passive de l’articulation est assurée principalement par les ligaments latéraux et la plaque palmaire.
Les ligaments latéraux sont formés de 2 faisceaux:
- Le faisceau principal est tendu entre la tête du premier métacarpien et la base de la première phalange, légèrement dorsal par rapport à l’axe articulaire de l’articulation en flexion / extension. Il est tendu en flexion et assure donc la stabilité latérale en flexion.
- Le faisceau accessoire est oblique en distal et palmaire, il se tend de la tête du 1er métacarpien au sésamoïde correspondant, formant ainsi une structure commune avec la plaque palmaire. Il est tendu en extension et assure donc la stabilité latérale dans cette position.
La plaque palmaire est un fibro-cartilage épais et résistant qui contient les 2 os sésamoïdes et qui s’oppose à l’extension de la métacarpo-phalangienne.
La position la plus instable de l’articulation est donc la position de flexion intermédiaire car les ligament latéraux et la plaque palmaire sont détendus.
La stabilité active de l’articulation est assurée par les muscles sésamoïdiens internes (Adducteur du pouce, 1er interosseux palmaire inconstant) et externes (court abducteur et court fléchisseur).
Le mouvement combiné de flexion - inclinaison radiale - pronation imprimé par les muscles thénariens externes permet d’optimiser les prises cylindriques à pleine paume en augmentant la surface de contact et en raccourcissant la course nécessaire à la prise.
L’opposant du pouce, qui se termine sur la face palmaire du 1er métacarpien, n’a pas de rôle sur la stabilité de la MP et les muscles extrinsèques qu’une action modérée.
II. Physiopathologie
Les entorses de la MP du pouce sont fréquentes dans la pratique sportive (ski, handball, basket, rugby...) et sont surtout le résultat de traumatismes lésionnels à dominante valgisante dans 90% des cas (atteinte du LLI).
Les traumatismes à dominante varisante touchent le LLE et ceux en hyper-extension touchent la plaque palmaire. On retrouve fréquemment des lésions combinées de plusieurs éléments.
Dans les entorses graves (rupture) du LLI, la cicatrisation du ligament est impossible et le recours à la chirurgie indispensable car l’extrémité proximale du ligament passe au dessus de l’expansion de l’adducteur vers le long extenseur du pouce, rendant toute cicatrisation impossible; c’est l’effet Stener.
Même si il est plus rare, le même phénomène peut être observé au niveau radial avec l’expansion des thénariens externes.
La déformation en varus est plus spectaculaire dans les lésions du LLR que la déformation en valgus dans les lésions du LLU à cause de l’orientation longitudinale pour les thénariens externes et transversale pour l’adducteur du pouce, qui aura donc une influence varisante plus importante en cas de lésion du LLR.
III. Signes cliniques et paracliniques
1. Signes cliniques
Outre les indications classiques signant une atteinte ligamentaire (douleur à la palpation et à la mise en tension, tuméfaction, sensation d’instabilité), nous porterons notre attention sur quelques signes cliniques spécifiques de ce type de lésions, permettant de suspecter une entorse grave avec un effet Stener:
¥ Hématome face dorsale de l’inter-phalangienne (pathognomonique)
¥ Valgus supérieur de 30% au côté controlatéral, MP fléchie à 30° (test spécifique du faisceau métacarpo-phalangien)
2. Signes paracliniques
Le test bilatéral en valgus sous contrôle radio permet d’obtenir une meilleure appréciation des valeurs angulaires que le test clinique simple.
La présence d’un fragment osseux au niveau de l’insertion phalangienne signe une rupture du ligament avec effet Stener.
IV. Démarche thérapeutique et traitement chirurgical
Dans le cas d’entorse bénigne (distension ligamentaire sans laxité importante ni arrachement osseux), nous proposons une immobilisation de la MP en position de fonction (sans composante en varus / valgus) en laissant le poignet et l’IP libre.
L’orthèse est réalisée dans un plastique fin (1,6mm) et conservée 3 à 4 semaines afin de permettre la cicatrisation ligamentaire.
Dans le cas d’entorse grave avec effet stener (laxité importante avec ou sans arrachement osseux), le traitement est chirurgical.
Il consiste à réinserer le ligament au niveau de la première phalange à l’aide d’une ancre intra-osseuse, afin de retrouver une bonne stabilité de la MP.
Une orthèse post-opératoire est réalisée selon les mêmes critères que celle confectionnée pour les entorse bénignes. Elle est conservée 4 semaines.
V. Rééducation et orthèses
L’articulation MP du pouce est une articulation de stabilité. L’axe de rééducation sera donc d’améliorer la stabilité active de l’articulation, particulièrement les muscles protégeant le ligament atteint. Les techniques de gain d’amplitude articulaire seront à utiliser avec la plus grande prudence pendant la période de cicatrisation pour ne pas fragiliser les structures passives de stabilisation.
En cas d’intervention chirurgicale, ne pas utiliser d’ultrasons si un ancrage métallique intra-osseux a été utilisé.
Institut Sud Aquitain de la Main et du Membre Supérieur
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